Nové způsoby léčby chronické bolesti

2023 Autor: Kevin Dyson | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-09-22 08:18

Ještě před 20 lety se lidem s chronickou bolestí příliš často přezíravě říkalo, že jejich problém je „v jejich hlavě“nebo že jsou hypochondri. V posledním desetiletí však hrstka oddaných výzkumníků zjistila, že chronická bolest není pouhým příznakem něčeho jiného – jako je úzkost, deprese nebo potřeba pozornosti – ale je to nemoc sama o sobě, nemoc, která může změnit stav člověka. emocionální, profesionální a rodinný život hlubokým a vysilujícím způsobem. Dnes musí lékaři tyto znalosti ještě plně uplatnit.

Přibližně 50 milionů Američanů trpí chronickou bolestí a téměř polovina má problém najít adekvátní úlevu. Vyhlídky jsou však dobré: Pokračující výzkum odhaluje příslib nových léčebných postupů, včetně nových léků, zařízení a injekcí, alternativních terapií, jako je biofeedback a akupunktura, a všezahrnujícího přístupu mysli/těla. Bod? Pokud je celý život pacientů ovlivněn bolestí, léčba se musí týkat celého jejich života.

Posedl jsem se Scottem M. Fishmanem, MD, abych zjistil, co je nového v léčbě bolesti – a co se lékaři ještě musí naučit, aby pomohli svým pacientům. Fishman je prezident a předseda American Pain Foundation; je také vedoucím oddělení medicíny bolesti a profesorem anesteziologie na Kalifornské univerzitě v Davisu. Napsal The War on Pain: How Breakthroughs in the New Field of Pain Medicine Are Turn the Tide Against Suffering. Absolvent lékařské fakulty University of Massachusetts má atestaci z interního lékařství, psychiatrie a bolesti a paliativní medicíny.

O: O chronické bolesti: dozvěděli se vědci něco nového o původu chronické bolesti, co by mohlo vést k lepší diagnóze nebo léčbě?

A: Rozhodně – dnes víme exponenciálně více, než jsme věděli ještě před 10 lety, a mnohem více, než jsme věděli před 50 lety. Jednak jsme se hodně naučili o tom, jak se bolest vytváří, přenáší a vnímá. Když před padesáti lety někdo ublížil, mysleli jsme si, že je to jen příznak něčeho jiného. Ale nyní víme, že symptom bolesti se může stát nemocí sám o sobě a tato nemoc je podobná jiným chronickým stavům, které mohou poškodit všechny aspekty něčího života.

Za posledních 10 let se objevily nové informace z jedné z nejaktivnějších oblastí výzkumu bolesti, neurozobrazování. Funkční snímky MRI (magnetická rezonance), které sledují aktivitu mozku, když má bolest nebo když dostává lék proti bolesti, nám nyní říkají, že když někdo trpí chronickou bolestí, centra emocí v mozku jsou aktivnější než smyslová centra mozku, které se více podílejí na akutní, nikoli chronické bolesti. Proto je bolest pravděpodobně emocionálním zážitkem.

Podle všeho, co jsme se dozvěděli, jsme však většinu těchto pokroků nepřevedli do přední linie medicíny. Pokaždé, když vezmeme jeden z těchto objevů a zacházíme podle toho, zjistíme nežádoucí vedlejší účinky, protože bolest je tak všudypřítomná. Například je velmi těžké poskytnout někomu úlevu od bolesti, aniž by člověk neuspal. Je velmi těžké vypnout nervy, které přenášejí bolest, aniž by to vyvolalo riziko záchvatů nebo problémů se srdečním rytmem.

Ale děláme pokroky. Učíme se více o elektrických kanálech zapojených do funkce nervů. A máme mnohem více kandidátů, na které se můžeme zaměřit, a velmi doufáme, že se to promítne do léků s mnohem méně vedlejšími účinky.

O: Jak mohou tyto objevy chronické bolesti pacientům účinně pomoci?

A: Potřebujeme využívat celou škálu dostupných léčebných postupů, nejen léky a chirurgii, ale také terapie mysli/těla, alternativní a psychologické terapie.

Člověk trpící chronickou bolestí obvykle netrpí pouze z jedné perspektivy. Člověk musí pochopit, co bolest dělá. Jsme navrženi tak, aby alarm bolesti upoutal naši pozornost a dáváme tomu přednost před jinými věcmi. Když je vaše pozornost pohlcena a vy se nemůžete věnovat všem ostatním věcem, které jsou ve vašem životě smysluplné, nastává cyklus sestupu.

Řekněme, že člověk má bolestivou ruku; zanedlouho nemusí být schopen spát, nemusí být schopen cvičit a může se zhoršit – což může vést k problémům s artritidou nebo obezitě nebo sexuální nečinnosti a ke zhoršení jeho intimního vztahu. Už nemůže živit rodinu. Upadá do deprese a úzkosti a nakonec se může stát sebevraždou. Chronická bolest podkopává všechny aspekty kvality života.

Proto musíme na problém zaútočit z více než jedné perspektivy. Často pacient trpící bolestí potřebuje být léčen jak lékařsky, tak psychologicky, sociálně a kulturně. To je skutečně to, co bych nazval holistický přístup, nikoli alternativní přístup – takový, který oslovuje celého člověka. Myslím, že to, kam směřujeme, je přehodnocení toho, jak poskytujeme roztříštěnou péči o bolest a možná nově definujeme obor tak, aby se mohl integrovat, aby pacienti mohli dostat to nejlepší ze všeho, co je k dispozici od jediného lékaře.

O: Jaké nové způsoby léčby chronické bolesti vás obzvlášť těší?

A: Člověk musí učit pacienty, jak překonat svou bolest. Víme, že lidská mysl dokáže vytvořit bolest, ale že má také obrovskou sílu ji odstranit; můžeme lidi naučit dovednosti, které znali buddhisté před stovkami nebo tisíci lety.

Je to stejná technika zaměření, kterou sportovci používají, aby jim pomohla zlepšit jejich výkon. Vezměte Lance Armstronga na poslední kopec Tour de France. I když ho pálí nohy, dokáže odvést pozornost od bolesti k cíli výkonu. A můžete to udělat mnoha různými technikami. V tomto případě použil kognitivní techniku ke změně vnitřního sdělení: „Bolí mě, raději přestanu“na „Raději pokračuji, ale podám jiný výkon."Psycholog bolesti učí tyto techniky."

Svým pacientům říkám, že psychologové bolesti jsou opravdu kouči. Nejsou tu proto, aby diagnostikovali nemoc, ale aby vám pomohli naučit se techniky, jak lépe používat mozek – stejně jako byste šli k fyzioterapeutovi, abyste se naučili techniky, jak lépe používat své tělo. Je to to samé.

O: Popisujete způsob, jak se mysl/tělo vypořádat s chronickou bolestí

A: Ano. Bez mysli nemůžete mít bolest, takže je to všechno propojené. Moji pacienti se vždy bojí, že si budu myslet, že jejich bolest je jen v jejich hlavě, že mají spíše duševní nemoc než fyzickou nemoc, a ignorují skutečný problém. Snažím se jim poradit, že je to přesně naopak, že každá bolest vyžaduje mysl a nemůžete mít bolest bez hlavy; takže vědomí, že to otevírá nejrůznější příležitosti, jak se vyrovnat s utrpením a snížit ho.

Přístupy mysli/těla považuji za techniky, které využívají vlastní lékárnu těla. Věci jako všímavost a biologická zpětná vazba a přeškolení kognitivního chování nebo řízená představivost, dokonce i autohypnóza. Věci jako akupunktura a masáže. Nevíme, jak tyto věci fungují, ale jsme si jisti, že jsou užitečné.

O: Jaké nové léky na chronickou bolest se připravují?

A: Jsem velmi rád, že přicházíme se způsoby, jak dodávat léky, které pacienty méně zatěžují. Nyní existuje několik přípravků s dlouhodobým účinkem (také nazývaných s prodlouženým uvolňováním), které pacienti nemusí užívat každé tři nebo čtyři hodiny a neustále myslet na to, kdy si vzít další pilulku.

Jsem také nadšený z nových léků, které přicházejí na bolest způsobenou poškozením nervů. V těle jsou nejrůznější iontové kanály, o kterých jsme před pěti nebo 10 lety nevěděli, ale na které se nyní zaměřujeme jako na potenciální léky proti bolesti. Nové léky se zaměřují na tyto iontové kanály, které se podílejí na pohybu elektrolytů dovnitř a ven z nervů, aby je vyvolaly a vyslaly zprávu o bolesti do mozku. Pokud dokážeme zasáhnout ten kanál, můžeme zastavit palbu nervu. Klíčem je umět to udělat, aniž bychom podrazili všechny nervy v těle, jen ty, kteří se podílejí na problému, který se snažíme léčit. Ale budoucnost je jasná a tyto léky se připravují. Některé uvidíme za pár let.

Pokud jde o léky, které jsou již k dispozici, mnohé z nich jsou velmi užitečné, ale mohli bychom mít prospěch z jejich rozumnějšího používání. Pohybují se od opioidů a antidepresiv po antikonvulziva a další nová činidla. Všechny mají zvláštní vlastnosti a stále se o nich učíme; například si stále nejsme jisti, jak antidepresiva pomáhají při chronické bolesti.

O: Pokud jde o léky proti bolesti, jsou lékaři v této oblasti lépe vzdělaní na lékařské fakultě?

A: Bolest je nejčastějším důvodem, proč pacient jde k lékaři, a bohužel lékaře, klinické lékaře a sestry školíme velmi málo v oblasti bolesti a péče o bolest. Nyní si uvědomujeme, že máme krizi veřejného zdraví v podobě nedoléčené bolesti, ale také krizi veřejného zdraví v podobě zneužívání léků na předpis. Někteří lékaři předepisují nadměrně a někteří se domnívají, že [léky proti bolesti] by neměly být nikdy předepisovány. Upřímně řečeno, ani jedna z těchto situací by neměla existovat a ani by neexistovala, kdyby byli lékaři předem vyškoleni. Dnes mohou být lépe vyškoleni, ale jen okrajově, a my potřebujeme vrátit vzdělání zpět na lékařskou fakultu a také k praktickým lékařům.

O: Narkotické opioidy a další léky proti bolesti jsou ve zprávách a pacienti a lékaři se s tímto problémem hodně potýkají

A: Správně. Pointa je, že opioidy mohou lidem pomoci, ale také mohou lidem ublížit. Chceme je správně používat, protože mohou být problematické, včetně jejich návykových vlastností. Ale mnoho pacientů se bojí, že jakákoliv návyková droga, která se užívá dostatečně dlouho, z vás může udělat závislého, a to prostě není pravda.

Velká otázka zní: "Jaké je správné použití?" A jak poznáte, že má někdo problém s opioidem? Odpověď zní, že nebudou mít dobrou odezvu – tedy skutečnou úlevu od bolesti. Když je odstraněno intenzivní zaměření na bolest, jejich funkce se zlepšuje. Porovnejte to s pacientem se závislostí, což je nutkavé užívání drogy, která způsobuje dysfunkci. Pokud tedy lékař sleduje pacienta a léčí ho racionálně a bezpečně, tento lékař uvidí, že se to stalo, a přestane užívat lék.

O: A co používání doplňků stravy na chronickou bolest? Co funguje?

A: Doplňky jsou zajímavé a zdá se, že některé z nich pomáhají. Rybí oleje mají například omega-3 mastné kyseliny, které mají silné protizánětlivé účinky a také další zdravotní přínosy. Dalšími jsou glukosamin a chondroitin a pupalkový olej, což je doplněk kyseliny lipoové, který pomáhá správně fungovat nervům. Může to být velmi užitečné pro pacienty s neuropatickou [nervovou] bolestí.

Problém je v tom, že lidé považují doplňky stravy za bez vedlejších účinků. Ale jsou to silné léky, které skutečně mají dopad – pozitivní i negativní. Lidé například nemusí vědět, že doplňky jako rybí tuk nebo česnek nebo vitamín E jsou léky na ředění krve, a pokud je užíváte společně nebo s jinými léky na ředění krve, můžete mít problémy.

O: Něco nového o léčbě migrénové bolesti?

A: Bolest při migréně je velmi rozšířený a rozšířený problém, ale zatím opravdu nevíme, co migrény způsobuje. Nové informace v neurochemii a neurozobrazování to pomáhají změnit. Za posledních 15 let jsme byli svědky revoluce v léčbě triptany a dalšími léky, které dokážou migrénu zastavit, spíše než jen utlumit bolest.

O: Co nás čeká v léčbě bolesti při osteoartróze?

A: Osteoartritida je druh opotřebení a my si uvědomujeme, že to má hodně společného s používáním a nepoužíváním. Pokud udržujeme lidi v dobré kondici, jen zřídka dostanou tuto těžkou osteoartrózu. Dozvídáme se také více o roli zánětu při osteoartróze. Nedávno byly některé protizánětlivé léky staženy z trhu, protože způsobovaly srdeční problémy. Nyní se o tomto problému učíme se všemi protizánětlivými léky a pravděpodobně žádné z nich není vyňato. Takže v budoucnu zjistíme, v čem je tento problém, a budeme schopni z něj ušít drogy na míru.

O: Fibromyalgie po mnoho let byla jako diagnóza poněkud zhoubná. Změnilo se to? A protože tento stav může být obtížně léčitelný, kde jsme dnes s léčbou?

A: Myslím, že jsme si teď docela jisti, že existuje, ale musíme být upřímní. Nejsme si jisti, co to "to" je. A nemusí to být jedna věc. Může se jednat o mnohočetné poruchy, které vedou ke globální dekondiční poruše. Co se týče léčby, nemyslím si, že jsme tak daleko. Myslím, že můžeme pomoci lidem s fibromyalgií, ale nejsme ani zdaleka vyléčení.

O: Tolik lidí má bolesti zad. Co je nového v této oblasti?

A: Učíme se více o všech různých malých strukturách v páteři, které mohou způsobovat bolesti zad. Například nyní existují cílené léčby, obvykle injekce, které zavedou léky přímo do oblasti nervu způsobujícího bolest.

Není pochyb, operace zad může být velmi účinná, ale může být také zničující a škodlivá, takže musíme vyřešit, kdo je dobrý kandidát a kdo ne. Nové studie, které nyní vycházejí, nám pomáhají to lépe předvídat. Klademe si také nové otázky, například proč mají některé regiony země více operací zad než jiné? Myslím, že během příští dekády budeme mít mnohem více odpovědí.

Jsem obzvláště nadšený ze stimulace míchy. Elektroda, podobně jako kardiostimulátor, je navlečena do páteře a používá „jazyk“nervu (elektrické signály, které nervy používají ke komunikaci) k rušení signálu bolesti. Tato technika funguje velmi dobře při bolestech z operace zad, kdy byly během zákroku poraněny nervy.

Upozorňuje se, že stimulace operací míchy je určena pouze pro menšinu pacientů, ale může být velmi úspěšná. Po užitečné stimulační léčbě se moji pacienti rozloučí a znovu je neuvidíme, dokud nebudou potřebovat upravit intenzitu stimulace nebo novou baterii. Posílají mi vánoční přání.